様式第14号(第12条関係)
(表)
屋外広告物表示(設置)協議書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　
　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 電話(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　
　伊勢崎市屋外広告物条例第11条第7項の規定により、次のとおり表示(設置)したいので協議します。	
1　広告物等の種類	　	
2　規格
　 高さは、広告物の接地面から広告物の上端までの高さを記入すること。	広告物の種類	高さ
(m)	縦
(m)	横
(m)	面積
(m2)	数量	合計面積
(m2)	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
3　表示(設置)場所(町名地番)	伊勢崎市	
4　地域区分	・禁止地域　　　　・第1種許可地域　　　　・第2種許可地域
・景観形成型広告物整備地区(該当するものを○で囲むこと。)	
5　表示(設置)期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

6　道路占用許可	年　　月　　日
第　　　　　号	7　工作物確認
(高さ4m超)	要・不要	
8　既設の広告物
(他者のものも含む。)	広告物等の種類	個数	面積　　　　　(m2)	
	　	　	　	

(裏)
9　表示(設置)の概要	道路・鉄道等の沿線利用の場合
　広告物相互間(他の広告物からの)距離　　　　　　 　m
　道路・鉄道等からの距離
　　　　　　　　　　　　　m
　(路線名：　　　　　　　　)
　交差点等からの距離
　　　　　　　　　　　　　m	屋上に表示(設置)する場合

　建築物の高さ　　　　　m

壁面に表示(設置)する場合

　突出幅　　　　　　　　m
	
10　屋外広告物管理者	住所	　	
	氏名	資格	
	所属	電話(　　　)　　　―　　　　　　　	
11　施工者等	住所
(所在地)	電話(　　　)　　　―　　　　　	
	氏名
(名称・代表者)	屋外広告業登録番号　群広(　)第　　　　号	
	住所
(所在地)	電話(　　　)　　　―　　　　　	
	氏名
(名称・代表者)	屋外広告業登録番号　群広(　)第　　　　号	
12　添付書類	(1)　広告物等を表示し、又は設置する場所及びその付近の状況を知り得る見取図
(2)　広告物等を表示し、又は設置する場所の状況を知り得るカラー写真(申請の日前3月以内に撮影したものに限る。)
(3)　広告物等の形状、材料及び構造を明らかにした図面
(4)　広告物等の色彩、意匠及び光源の点滅(光源の動き又は光源の輝度の変化を含む。)の1分間当たりの回数並びに面積を明らかにした図面
(5)　他人が所有し、又は管理する土地、建物等に表示し、又は設置する広告物等の場合は、当該土地、建物等の使用承諾書
(6)　他の法令の規定により許可を要する広告物等の場合は、当該許可を受けていることを証する書面の写し
(7)　自家広告物等のある敷地内に表示し、又は設置する広告物等の場合は、当敷地に存する建築物の延べ面積(建築基準法施行令(昭和25年政令第338号)第2条第1項第4号に規定する延べ面積をいう。以下同じ。)を明らかにする書類(建築物の延べ面積が2,000平方メートル以下である場合及び表示し、又は設置する広告物等の総表示面積が100平方メートル以下(第2種許可地域にあっては、200平方メートル以下)である場合を除く。)
(8)　その他市長が必要と認める書類	
　注
　　1　申請者は、協議をしようとする広告物等の法的な責任者及び義務者となるので、原則として広告主が申請すること。
　　2　10の資格欄は、表示面積が1面30m2以上の屋上広告物のときに記入すること。