様式第17号(第17条関係)
屋外広告物安全点検報告書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　―　　　　　　　　　　　
点検責任者(資格：　　　　　　　　　　　　　　　　　)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
設置　　　　　年　　　月　　(現在まで　　　年　　月)　
　伊勢崎市屋外広告物条例第16条第2項の規定により、次のとおり報告します。	
点検項目	点検結果	改善の内容	
取付(支持)部分の変形又は腐食	良・要改善	　	
主要部分の変形又は腐食	良・要改善	　	
ボルト・ビス等のさび	良・要改善	　	
表示面の汚損、退色又は剝離	良・要改善	　	
表示面の破損	良・要改善	　	
照明装置の破損	良・要改善	　	
その他特に点検した箇所	良・要改善	　	
　注
　　1　点検結果の欄は、該当する文字を○で囲むこと。
　　2　記載欄に記載事項の全てを記載することができないときは、その欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。