様式第18号(第18条関係)
屋外広告物変更(改造)許可申請書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　―　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市屋外広告物条例第17条第1項の規定により、次のとおり変更(改造)したいので許可してください。	
1　前回許可事項	広告物等の種類	　	
	表示(設置)個数及び1個の面積	個

m2	※手数料　　　　　円	
	許可年月日
許可番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
	許可の期間	年　　　月　　　日から　　　　年
年　　　月　　　日まで　　　　月	間	
	表示(設置)場所	伊勢崎市	
2　変更(改造)しようとする事項	
3　変更(改造)しようとする理由	
※手数料	円　	※許可・確認印欄	
※受付	年　　　月　　　日　
第　　　　　　号　		
　注　※印の欄は、記入しないこと。