様式第19号(第21条、第31条関係)
屋外広告物除却(滅失)届出書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　―　　　　　　　　　　　	
　伊勢崎市屋外広告物条例	第21条第2項
第34条第3項	の規定により、次のとおり除却(滅失)し	
ました。	
1　許可事項	広告物等の種類	　	
	表示(設置)個(枚)数	個(枚)	
	許可年月日
許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
	許可の期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年
　　　　年　　　月　　　日まで　　　　月	間	
	表示(設置)場所	伊勢崎市	
2　除却(滅失)事項	除却(滅失)年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	除却(滅失)個(枚)数	個(枚)	許可の残数	個(枚)	
	理由