様式第22号(第27条関係)

受領書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

返還を受けた者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり広告物等(又は現金)の返還を受けました。	
返還を受けた日時	　	
返還を受けた場所	　	
返還を受けた広告物等	番号	　	
	名称又は種類	　	
	数量	　	
(返還を受けた金額)