様式第24号(第31条関係)
屋外広告物管理者(表示者・設置者)設置(変更)届出書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　―　　　　　　　　　　　	
　伊勢崎市屋外広告物条例第34条	第1項
第2項
第4項	の規定により、次のとおり管理する者(表示する	
者・設置する者)を設置(変更)しましたので届け出ます。	
1　許可事項	許可年月日
許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
	表示(設置)場所	伊勢崎市	
2　管理者(表示者・設置者)設置	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	
	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
3　資格	□　屋外広告物法第10条第2項第3号イに規定する試験に合格した者
□　建築士法第2条第2項に規定する1級建築士
□　電気工事士法第4条の2第1項に規定する特殊電気工事資格者認定証(ネオン工事に係るものに限る。)の交付を受けている者	
4　変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
5　管理者(表示者・設置者)変更	新	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	
		氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
	旧	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	
		氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
6　資格	□　屋外広告物法第10条第2項第3号イに規定する試験に合格した者
□　建築士法第2条第2項に規定する1級建築士
□　電気工事士法第4条の2第1項に規定する特殊電気工事資格者認定証(ネオン工事に係るものに限る。)の交付を受けている者	
　注
　　1　資格を証する証書等の写しを添付すること。
　　2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。