別記様式(第4条関係)(表)
自己啓発等休業承認申請書
(任命権者)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	自己啓発等休業
期間の延長	の承認を申請します。	
　	
1　申請の区分	□　自己啓発等休業　(2、3及び5に記入)
□　期間の延長　(2、4及び5に記入)	
2　自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称(所在地)	　	
		課程(修学年限)	　	
		修学の期間	　　　年　月　日から　年　月　日まで	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	
		活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	　　　年　月　日から　年　月　日まで	
			活動国滞在	　　　年　月　日から　年　月　日まで	
3　申請期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
4　延長の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
既に自己啓発等休業をしている期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

(裏)
5　申請又は延長の理由等	　	
6　備考	　	
(注)
　1　この申請書には、次の内容が確認できる書類を添付すること。
　ア　大学等における修学又は国際貢献活動の内容及び期間
　イ　アの内容に関する照会先
　2　「修学の期間」欄には、大学等の課程に在学して履修しようとする期間を記入すること。
　3　「活動組織」欄には、「青年海外協力隊」、「シニア海外ボランティア」、「国連ボランティア」等を記入すること。
　4　「国内訓練」欄には、例えば、独立行政法人国際協力機構が行う派遣前訓練等の準備行為に参加する期間を記入すること。
　5　「5　申請又は延長の理由等」欄には、当初の申請の場合にあっては大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及びそれらを通じてどのような公務に関する能力の向上を考えているかについて、延長の申請の場合にあっては延長を申請する理由について、具体的に記入すること。
　6　「6　備考」欄には、「5　申請又は延長の理由等」のほかに任命権者が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入すること。
　7　該当する□にはレ印を記入すること。	
　　上記のことについて承認する(しない。)。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　(任命権者)
印　　	
注　提出部数は、2部とする。