様式第3号
社会貢献実績申告書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

　社会貢献実績について、次のとおり申告します。
実施時期	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	
社会貢献の種類	　	　	　	　	
場所	　	　	　	　	
参加従業員数	人　	人　	人　	人　	
活動の内容
(活動内容を具体的に記入してください。)	　	　	　	　	

　　上記の活動については、本　　の活動として実施したものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日
(団体名)　　　　　　　　　　
会長　　　　　　　　　　印　

※　活動内容、団体名等については、実績内容に応じて記入してください。