様式第4号
防災活動従事証明書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　上記の者は、　　年　　月　　日付けで伊勢崎市長との間で締結した災害時における応急対策活動に関する協定に基づいて、　　年　　月　　日(審査基準日)現在、災害応急活動に従事するものであることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　　
会長　　　　　　　　　　印　
活動実績
活動内容
(どちらかに○を付けてください。)	活動日	
風水害　・　雪害	　　　　年　　月　　日　　	
風水害　・　雪害	　　　　年　　月　　日　　	
風水害　・　雪害	　　　　年　　月　　日　　	
風水害　・　雪害	　　　　年　　月　　日　　	
風水害　・　雪害	　　　　年　　月　　日