様式第5号
建設業労働災害防止協会への加入と安全対策に関する証明書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　上記の者は、建設業労働災害防止協会に加入するとともに　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日の間に当協会主催の講習会等に参加したものであることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　　
会長　　　　　　　　　　印