様式第5号(第17条関係)

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市消防長(伊勢崎市　　　消防署長)

住所　　　　　　　　　　　　
提出者　氏名　　　　　　　　　　　　

資料提出書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により資料提出命令がありましたので、次の資料を提出します。	
　なお、用済みの後に	処分して

お返し	ください。