様式第6号(第18条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

伊勢崎市消防長(伊勢崎市　　　消防署長)　　　　　　　　　　印　

資料保管書
	
出火日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所	　	

　上記の資料を火災調査のため保管したので本書を交付します。
　資料については、火災調査のため分解することがあります。
　なお、用済みの後は、(お返し・処分)します。

	
　	返還	年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	　	
		受領者