様式第12号(第22条関係)
(左)	火災番号	
	年
第　　　　号	

火災調査報告書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
　下記の火災について、別添調査書のとおり報告します。

所属　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　	
出火日時	　　　　　年　　月　　日(　)　　　　　時　　分頃	
出火場所	　	
名称	　	
ふりがな
代表者	　	
備考	　	

(右)
様式	書類名	部数	様式	書類名	部数	
13号	火災調査書	　	23	火災損害申告書	　	
14	火災原因判定書	　	　	消防小隊出動報告書の写し	　	
15	火災出動時における見分調書	　	　	図面	　	
16	実況(鑑識)見分調書	　	　	写真	　	
17	質問調書	　	　	　	　	
18	火災損害調査書	　	　	　	　	
19	防火管理等調査書	　	　	　	　	
20	消防用設備等の設置状況・住宅防火対策調査表	　	　	　	　	
			　	　	　	
21	負傷者状況調査書	　	　	　	　	
22	死者の調査書	　	　	　	　	

調査員

所属	階級	氏名