様式第13号(第22条関係)
(左)	火災番号	年・第　　号	

年　　月　　日

火災調査書

所属　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　
	
出火日時	　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分頃	入電	時　　分	
		指令	時　　分	
火災種別	　	1建物　　2林野　　3車両
4船舶　　5航空機　　6その他	爆発	　	1	爆発焼き損害なし	放水開始	署	時　　分	
								団	時　　分	
覚知方法	　	1火災報知専用電話固定電話から(NTT加入電話を除く。)
2火災報知専用電話固定電話から(NTT加入電話)
3火災報知専用電話携帯電話から
4加入電話固定電話から　5加入電話携帯電話から　6警察電話
7駆け付け通報　　　　　8事後聞知　　　　9その他(　　　)	火勢鎮圧	時　　分	
			鎮火	月　　日
時　　分	
移行火災の出火者	氏名
生年月日	
　　　年　月　日(　歳)	住所	　	職業	　	
火元	出火場所	　	
	事業所	　	業態	　	　	　	　	　	用途	　	　	　	　	
				　		　	
	氏名
生年月日	
　　　　年　月　日(　歳)	職業	　	火元区分	　	1占有
2管理
3所有	
	住所	　	焼損程度	　	1全焼　　2半焼
3部分焼　4ぼや	
	建物名称	　	構造	　	1木造　2防火　3準耐木
4準耐非　5耐火　6その他	階数	地上
地下	
	面積	建	m2	焼損床面積	m2	用途地域	　	　	
				焼損表面積	m2	防火地域	　	　	
		延	m2	防火対象物等の区分	　	　	特別防災区域	　	　	
							市街地等	　	　	
活動	初期消火器具	　	　	直近署所からの直線距離	m	
	放水したポンプ台数	署　　台	主として使用した水利	署	　	出動延べ人員	吏員　　　人	
		団　　台		団	　		団員　　　人	

(右)
気象	天候	　	　	気温	℃	湿度	相対	％	
	風向	　	　	積雪	cm		実効	％	
	風速	m／s	火災警報	　	1無　　2有	気象注意報	　	
原因	発火源	　	経過	　	着火物	　	出火箇所	　	
		　		　		　		　	
	出火原因区分	　	出火階数	地上
地下	
	1　原因の概要
(1)　り災概要

(2)　出火原因概要

2　発見・通報・初期消火状況

	
損害	焼損棟数	　	り災世帯	り災人員	損害額　　(千円)	
	全焼	　	全損	　	　	建物	建物	　	
	半焼	　	半損	　	　		収容物	　	
	部分焼	　	小損	　	　	車両船舶等	焼損数　　台	　	
	ぼや	　	計	　	　	その他	　	
	計	　				計	　	
	焼損床面積	m2	焼損表面積	m2	
	　	死者(人)	傷者と程度	焼損物件
	
	職員	　	　		
	団員	　	　		
	応急消火義務者	　	　		
	消防協力者	　	　		
	その他	　	　		
	計	　	　		
摘要