様式第14号(第22条関係)
　	火災番号	年・第　　号	

火災原因判定書

　表記の火災について、次のとおり判定した。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　	
出火場所	　	
出火日時	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃