様式第17号(第22条関係)
　	火災番号	年・第　　号	

質問調書(第　回)

　　　　　年　月　日　　時　　分頃　　　　　　　　　　　　　　に発生した表記の火災について、次の者に質問したところ任意に次のとおり供述した。

　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　	
被質問者	住所	　	
	職業
(職)氏名
(電話番号)	

(　　　　　　　　　　)	
質問年月日・時間	　　　　　年　月　日　　　時　分開始　　　時　分終了	
質問場所