様式第１８号（第２２条関係）
	火災番号	年･第	号	

火災損害調査書

表記の火災について、次のとおり調査した。
年月日

所属	
	階級・氏名	　		
				
出火場所		
出火年月日		
火元・類焼					
氏名					
区分					
住所					
構造	合計				
階数		／	／	／	
用途					
建築面積（㎡）					
延べ面積（㎡）					
り災状況	焼損程度					
	焼損床面積（㎡）					
	焼損表面積（㎡）					
	り災程度					
	り災世帯・人員	（　）	（　）	（　）	（　）	
	車両船舶等(数）					
損害額（千円）	建物					
	収容物					
	車両船舶等					
	その他					
	合計					
焼損物件／備考				
火災保険（万円）