様式第19号(第22条関係)
(左)　	火災番号	年・第　　号	

防火管理等調査書
　　出火場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　出火日時　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分頃　　　　　
　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の火災について、火災の要因及び防火管理等の状況を次のとおり調査した。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　	
付近の状況	気象の状況	　	
	直近水利の状況	　	
	消防活動上支障の有無	　	
建物	火元対象物の状況	　	
	出火時の使用状況	　	
設備	消防用設備の設置状況	　	
	点検状況	　	
	作動状況	　	
	消防隊の活用状況	　	
防火管理	防火管理者の状況	　	
	消防計画等の状況	　	
	統括防火管理者の状況	　	
	全体の消防計画等の状況	　	
危険物	火災に関連する危険物等の状況	　	

 
(右)
査察	査察の状況	　	
発見	発見の状況	　	
通報	通報の状況	　	
初期消火	初期消火の状況	　	
延焼	延焼の状況	　	
	防火設備等の効果	　	
消防活動	救出、救護の状況	　	
避難	避難階段の状況	　	
	避難の状況	　	
その他