様式第20号(第22条関係)
　	火災番号	年・第　　号	

年　　月　　日　　

消防用設備等の設置状況・住宅防火対策調査表

所属　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　	
場所	　	
防火対象物名等	　	
工事の状況	　	1　出火場所　2　出火場所を含む防火区画内　3　出火区画以外	
少量危険物等	　	1　少量危険物貯蔵取扱所　2　指定可燃物　3　その他	
防火管理者	　	1　選任(届出済)　2　選任(未届出)　3　未選任　4　一部未選任	
消防計画	　	0　未作成(未選任)　1　作成(選任、内容適正、届出済)
2　作成(選任、内容適正、未届出)　　3　作成(選任、内容不適正、届出済)
4　作成(選任、内容不適正、未届出)　5　未作成(権原複数、一部未作成)
6　未作成(選任済)	
避難誘導	　	1　実施(2回以上)　2　実施(1回のみ)　3　実施(管理権原複数)
4　実施(権原複数、1回のみ)　　　　　5　実施(権原複数、一部含まない)
6　実施(1回のみ、権原複数、一部含まない)　7　全く実施していない	
消火訓練	　	1　実施(2回以上)　2　実施(1回のみ)　3　実施(管理権原複数)
4　実施(権原複数、1回のみ)　　　　5　実施(権原複数、一部含まない)
6　実施(1回のみ、権原複数、一部含まない)　7　全く実施していない	
統括防火管理者	　	1　統括防火管理者(選任、届出済)全体の消防計画(届出済、内容適正)
2　統括防火管理者(選任、届出済)全体の消防計画(届出済、内容不適正)
3　統括防火管理者(選任、届出済)全体の消防計画(未届出)
4　統括防火管理者(選任、未届出)全体の消防計画(未届出)
5　統括防火管理者(未選任)	
防火対象物定期点検報告対象物	　	1　点検報告対象　2　点検報告対象外	
防炎物品	　	1　義務あり・未使用　2　義務あり・一部使用　3　義務あり・全部使用
4　義務あり・不明　　5　義務なし・一部使用　6　義務なし・全部使用	
消防用設備等の設置状況・住宅防火対策	消火器具
住宅用消火器
※2	　	自動火災報知設備
住宅用自火報
※2	　	連結送水管	　	消防用設備等の設置状況
1　政令設置対象・設置有・使用有
2　政令設置対象・設置有・使用無
3　政令設置対象・設置無
4　政令対象外・設置有・使用有
5　政令対象外・設置有・使用無
6　特殊設備等・設置有・使用有
7　特殊設備等・設置有・使用無
8　必防火性能有・設置有・使用有
9　必防火性能有・設置有・使用無
※1　住宅用火災警報器等
1　設置有・作動有
2　設置有・作動無(維持不適・故障)
3　設置有・作動無(その他)・不明
4　設置無
5　不明(設置の有無が判明しない。)
※2　住宅用防火対策
6　設置有・使用有
7　設置有・使用無	
	屋内消火栓	　	漏電火災警報器	　	排煙設備
寝具類
※2	　		
	スプリンクラー
住宅用スプリンクラー
※2	　	非常警報設備等	　	連結散水設備
衣服類
※2	　		
	水噴霧・泡・CO2等簡易消火具
※2	　	避難器具	　	非常コンセント
カーテン等
※2	　		
	屋外消火栓
住宅用自動消火
※2	　	誘導灯等	　	無線通信補助
じゅうたん等
※2	　		
	動力消防ポンプ
住宅用火災警報器
※1	　	消防用水