様式第21号(第22条関係)
　	火災番号	年・第　　号	

年　　月　　日　　

負傷者状況調査書

所属　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　
	
負傷者氏名	(　　歳)　男・女　　	
負傷程度	　	
	　	
搬送医療機関	(　　年　　月　　日搬送)　　	
受傷概要	　	

　1　負傷者の区分及び程度	
　	区分	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	消防協力者	その他の者	　	
						自損	その他		
	重症	　	　	　	　	　	　		
	中等症	　	　	　	　	　	　		
	軽症	　	　	　	　	　	　		

　2　負傷者の避難方法	
　	自力避難	消防隊による救助	避難の必要なし	その他	　	
	施設	器具	その他					
	　	　	　	　	　	　		

　3　負傷者の受傷原因　　　　　　　　　　　　　　　　4　負傷部位図	
　	区分	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他	(負傷部位に×印を記入)
	
	火炎にあおられる高温の物質に接触	　	　	　	　	　		
	煙を吸う	　	　	　	　	　		
	飛散物・擦過	　	　	　	　	　		
	放射熱	　	　	　	　	　		
	飛び降り	　	　	　	　	　		
	その他