様式第23号(第24条関係)
(左)

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市消防長(伊勢崎市　　　消防署長)

申告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(連絡先　　　　　　　　　　　)　

火災損害申告書
	
1	り災年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	り災場所	(名称　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2	り災建物の構造・規模	造葺・外壁	面積	建築面積　　　　　　　　　　　m2	
		階数	地上　　階・地下　　階		延べ面積　　　　　　　　　　　m2	
		建築年月	年　月	取得年月	年　　月	用途	　	
		建築・取得金額(土地代を除く。)	円	
3	り災建物の経過	増築等	年月	工事の概要	面積	金額	
		増築・修繕模様替	年　　月	　	m2	円	
		増築・修繕模様替	年　　月	　	m2	円	
4	建物・収容物以外の状況	り災物件名	り災種別	数量又は面積	取得・建設年月	金額	
		　	焼・消・爆	　	年　　月	円	
		　	焼・消・爆	　	年　　月	円	
5	車両
(船舶)
(航空機)	車名	　	用途	　	型式	　	
		年式	年式	登録番号	　	
		購入年月	年　　　　月	購入金額	円	
		車体損害見積額	円	積載物損害見積額	円	
		積載物所有(管理)者氏名	　	
6	林野	所有別	　	種別	普通林・制限林	
		焼損物件内訳	　	損害見積額	円	
7	その他	焼損物件内訳	　	
		損害見積額	円	
8	り災世帯員
(同居者含む。)	氏名	続柄	生年月日	性別	
		　	　	年　　　月　　　日生	　	
		　	　	年　　　月　　　日生	　	
		　	　	年　　　月　　　日生	　	
		　	　	年　　　月　　　日生	　	
		　	　	年　　　月　　　日生	　	
＊　受付	＊備考	
　	年・第　　　号　	

(右)

9	火災保険	契約内容	契約年月	保険会社名	契約金額	
		　	年　月	　	万円	
		　	年　月	　	万円	
		　	年　月	　	万円	
		　	年　月	　	万円	

品名	数	購入年月	購入(取得)価格	り災別	備考	
　	　	年　　月	円	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
　	　	年　　月	　	焼・消・爆	　	
備考
　1　この申告書は、消防法第34条により提出を求めるものです。
　2　この申告書は、り災証明書発行の資料となりますので早急に提出してください。
記載要領
　1　り災物件との関係欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
　2　り災別の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
　　(1)　焼～「焼き損害」とは、火災によって焼けた物及び熱によって破損した物等の損害をいう。
　　(2)　消～「消火損害」とは、消火活動によって受けた水損、破損、汚損等の損害をいう。
　　(3)　爆～「爆発損害」とは、爆発現象の破壊作用により受けた前記(1)(2)以外の損害をいう。
　3　＊印の欄は、記入しないでください。