様式第24号(第25条関係)
年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市　　　消防署長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

り災証明申請書	
1	使用目的	1　保険(共済)請求
2　滅失登記
3　その他(　　　)	必要枚数	　　　　　　枚	
2	申請者とり災対象物との関係	所有者・管理者・占有者・担保権者・その他(　　　)	
3	り災年月日	　　　　年　　　月　　　日	
4	り災場所	　	
5	り災者	住所	　	
		氏名	　	
6	り災内容	　1　火災　・　2　爆発	
＊受付欄	　＊　備考	
　	

火災番号　　年・第　　　号	
備考
1　法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　1・2・6欄の記載については、該当するものを○で囲んでください。
3　＊印の欄は、記入しないでください。