様式第3号(第16条関係)

年　　月　　日　　

資料提出承諾書

　(宛先)伊勢崎市消防長(伊勢崎市　　　消防署長)

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
	
　火災調査のために次の資料を提出します。用済みの後に	お返し

処分して	ください。	

火災番号　　年・第　　　号　	
　	返還	年月日	　	　	
		受領者	　		
　	

受領書

　　　　　　　　様

　火災調査のために資料を受領しました。

　　　　年　　月　　日

伊勢崎市消防本部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　なお、用済みの後は	お返し

処分	します。	
　資料については、火災調査のために分解することがあります。	
問合せ先	(電話　　　　　　　　)