様式第11号(第21条関係)
火災速報
火災番号	　	出動区分	第　　　　　出動	
火災種別	　建物　　　車両
　その他(　　　　)	爆発	覚知別	119番　加入電話
(　　　　　　　)	
覚知日時	月　日　時　分	鎮火日時	月　日　時　分	
火元	出火場所	　	
	名称	　	業態	　	
	氏名	　	職業	　	
	生年月日	　　　年　　月　　日生(　　　歳)	
	用途	　	構造	　　　　　　造　　　　　　葺	
	階数	／	建築面積	m2　	延べ面積	m2　	
損害状況	全焼　　　　棟　約　　　　　　m2
半焼　　　　棟　約　　　　　　m2
部分焼　　　　棟　約　　　　　　m2
ぼや　　　　棟　約　　　　　　m2
建物以外(　　　　　　　　　　　　)	り災状況	全損　　　　世帯　　　　人
半損　　　　世帯　　　　人
小損　　　　世帯　　　　人

(り災者氏名　　　　　　)	
死傷者	住所	氏名	年齢	性別	程度	
	　	　	　	　	　	
出動状況	車両	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	人員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	署	　　　　　台　　　　　人	団	　　　　　台　　　　　人	
現場案内図	気象状況	
	天候	　	
	風向	　	
	風速	m／s	
	気温	℃	
	相対湿度	％	
	実効湿度	％	
	積雪	cm	
	気象情報	　	
受信　　　　　年　　月　　日　　時　　分　　　　通信員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成者