様式第10号(第19条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

伊勢崎市消防長　　　　　　　　　　印

鑑定依頼書

　　　　　年　　月　　日　　時　　分覚知の　　　　　　　　　　で発生した火災について火災調査のために必要がありますので、次の事項について、鑑定を依頼します。

　　鑑定物件

　　鑑定事項