様式第25号(第25条関係)

第　　　　　号　　

り災証明書

	
り災日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
り災場所	　	
り災者	住所	　	
	氏名	　	
り災種別	　1　火災　・　2　爆発	
り災内容	　	

　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市　　　消防署長　　　　　　　　　　印