様式第26号(第26条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　消防庁長官　　　　様

伊勢崎市消防長　　　　　　　　　　印　

火災原因調査の要請について

　次の火災について、消防法第35条の3の2に規定する消防庁長官の火災原因調査を求めます。

火災発生日時	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
火災発生場所	　	
対象物等名称	(用途等：　　　　　　)	
参考事項	　	
連絡担当者	担当部署	職名	氏名	電話・FAX	
	　	　	　	　	

　備考：火災・災害等即報要領に基づく即報様式等を添付すること。