様式第1号(第2条関係)
修学部分休業承認申請書
　(任命権者)　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり修学部分休業の承認を申請します。	
1　教育施設名	　	2　通学時間
(職場～教育施設)	　	
3　修学内容等	　	
4　申請期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　休業時間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　分～　時　分	水	時　分～　時　分	
	月	時　分～　時　分	木	時　分～　時　分	
	火	時　分～　時　分	金	時　分～　時　分	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　分～　時　分	水	時　分～　時　分	
	月	時　分～　時　分	木	時　分～　時　分	
	火	時　分～　時　分	金	時　分～　時　分	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　分～　時　分	水	時　分～　時　分	
	月	時　分～　時　分	木	時　分～　時　分	
	火	時　分～　時　分	金	時　分～　時　分	
6　備考	　	
(注)　1　この申請書には、申請に係る教育施設の入学を証明する書類(合格通知、教育施設が発行する入学証明書等)を添付し、後日、在学証明書及びカリキュラム予定表を提出すること(写しでも可)。
　　　2　修学内容等欄は、修学内容及び修学によりどのような公務に関する能力の向上を考えているかを記入すること。
　　　3　休業時間欄は、申請期間の全期間又は確定している期間について記入すること。
　　　4　年間を通じて申請する場合において、夏休み等の休校期間等修学部分休業を取得する必要がない期間がある場合は、その旨及び期間を備考欄に記入すること。	
　　上記のことについて承認する(しない)。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　(任命権者)
印　	
注　提出部数は、2部とする。