様式第1号(第2条関係)

自由通路行為許可(変更許可)申請書

年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、自由通路の行為(変更)許可を受けたいので申請します。
1　行為の目的	　	
2　行為の内容	　	
3　行為の期間及び時間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで	
4　行為の場所	　	
5　行為の責任者	住所
氏名　　　　　　　　　電話	
6　その他必要な事項	　	
注
　1　市長が必要と認めるときは、次の書類を添付すること。
　　(1)　位置図及び配置図
　　(2)　形状、寸法、数量、面積、延長等が分かる図面
　　(3)　その他行為等に係る図書等
　2　変更申請の場合は、各記入欄の上部に当初の許可決定事項を(　　　)書で記載すること。