様式第3号(第6条関係)

自由通路行為廃止届出書

年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、自由通路の行為を廃止したいので届け出ます。
1　行為の内容	　	
2　行為の期間及び時間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで	
3　廃止年月日	　	
4　備考