様式第2号(第4条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

自由通路行為許可(変更許可)(不許可)書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日申請のあった自由通路の行為(変更行為)については、次のとおり
許可
不許可と	します。	

1　行為の目的	　	
2　行為の内容	　	
3　行為の期間及び時間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
4　行為の場所	　	
5　許可条件	　	
6　不許可の理由	　	
7　備考	　	
教示
　1　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。