様式第2号(その2)(第19条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　
階級氏名　　　　　　　　　　　　

立入検査結果通知書

　あなたが適法に維持管理すべき次の防火対象物の避難施設等について、　　　　年　　月　　日消防法第4条により立入検査を行ったところ、レ印を付したとおり違反指摘事項が認められますので、　　　　年　　月　　日　　時までに改修等するよう通知します。
　なお、上記期日までに改修等されない場合は、消防法に基づく措置をとることがあります。
名称	　	
所在地	電話　　(　　)　　　　　	
検査場所	　	
違反指摘事項	
検査項目	違反指摘内容	
□　物件等による避難障害(法第8条の2の4、条例第40条、第41条)	□　避難口	　	
	□　廊下	　	
	□　階段	　	
	□　避難通路	　	
	□　その他	　	
□　物件等による防火戸等閉鎖障害
(法第8条の2の4、条例第40条、第41条)	　	
立会人職氏名	　	
立入検査員	(階級氏名)	
問い合わせ先	伊勢崎市　　　消防署　　　　　　電話　　　(　　)
検査員　　(階級氏名)	
　法令の略称　法：消防法、条例：伊勢崎市火災予防条例