様式第2号(その3)(第19条関係)
立入検査結果通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
伊勢崎市消防本部　　　　　　　消防署　　
階級　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　あなたが所有、管理、占有する下記移動タンク貯蔵所について　　　　年　　　月　　　日消防法第16条の5
により立入検査を行ったところ、	レ印を付した事項に不備が認められるので、速やかに改善するよう通知します。
異状がないので通知します。	
記
所在地	電話　　　(　　　)　　　　　　　　　　	
名称	　	責任者氏名	　	
許可類別等	類	最大数量	設置(変更)許可年月日番号	年　　月　　日　第　　　　号　	
	　	リットル、kg	車両番号	　	許可行政庁	　	
車両形式	□単一車　□被けん引車　□積載　□その他	危険物取扱者氏名	甲、乙(　)、丙　	
常置場所	　	運転者氏名	　	
		検査立会者氏名	　　	
検査項目	違反指摘事項	違反指摘箇所等	
許可等	□　無許可設置　　　□　無許可変更　　　　(法11―1)	　	
	□　完成検査前使用(法11―5)　　□　許可品名以外の積載(危令24)	　	
	□　完成検査済証なし　□　点検記録なし(□1年・□5年)(危令26)
□　譲渡引渡届出なし　□　品名、数量・倍数変更届出書なし	　	
移送等	□　もれ、あふれ、飛散(危令24)　　□　使用時以外の底弁開放(危令26)	　	
	□　危険物取扱者免状不携帯　　□　危険物取扱者無乗車(法16の2)	　	
保安講習	□　未受講　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法13の23)	　	
構造	タンク本体	□　損傷　□　変形　□　腐食　□　サビ止め塗装剥離
□　固定不良	(法―４・危令　)	　	
	防波板	□　損傷　□　変形		　	
	防護枠	□　損傷　□　変形　□　腐食		　	
	側面枠	□　損傷　□　変形　□　腐食		　	
	配管・弁	□　損傷　□　変形　□　腐食　□　機能不良		　	
	マンホール・注入口	□　損傷　□　変形　□　パッキン不良		　	
	計量口	□　損傷　□　変形　□　パッキン不良		　	
	可燃性蒸気回収設備	□　損傷　□　変形　□　機能不良		　	
	安全装置(弁)	□　損傷　□　変形　□　機能不良		　	
	接地導線	□　損傷　□　機能不良		　	
	緊急レバー	□　損傷　□　機能不良		　	
	注入ホース	□　損傷　□　導通不良		　	
	結合金具	□　なし　□　パッキン不良		　	
標識	□　なし(前後)　□　不鮮明(前後)　□　形状不適(前後)		　	
表示	品名、数量	□　なし　□　不鮮明　□　記載内容不適		　	
	緊急レバー	□　なし　□　不鮮明		　	
消火器	□　なし　□　失効　□　腐食　□　不足　□　破損　□　機能不良(危令20・22)	
その他	□
□
□	
検査場所	　	検査員	　	
問合せ先	課　消防署　　　　　　　係(担当　　　　　　　　)電話　　　(　　　)　　　　　	
　違反指摘事項等については、　　　　年　　月　　日までに所轄消防長又は消防署長にその改修状況及び改修計画について、報告してください。
※注　　　　　　　　　　レ　違反処理事項　□　無印適合　レ　改修済　□　訂正
法令の略称　　　　　　　法(消防法)危令(危険物の規制に関する政令)危則(危険物の規制に関する規則)	
　※地域の実状により検査項目等を追加する場合は、その他の欄を利用すること。