様式第3号(第20条関係)
改修(計画)等報告書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市　　消防署長(伊勢崎市消防長)

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により通知のあった消防法令に係る改修等を要する事項については、次のとおり改修計画に従って確実に履行します(改修等を終了した)ので、本書を提出します。
通知書項番号	改修等内容	年月日	※確認欄	
		改修等	計画		
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※受付欄	※処理欄	
　	　	
注1　改修等欄には既に改修等が終了した年月日を、計画欄には改修等の予定日を記入してください。記入欄が不足する場合は、別の用紙に記載してください。
　2　必要に応じて計画書、関係図面等を添付してください。
　3　※印欄は、記入しないでください。
　4　提出先　伊勢崎市　　消防署　　分署(消防本部予防課)　電話(　　)