様式第6号(第25条関係)
年　　月　　日　

　(宛先)
　伊勢崎市長
　伊勢崎市消防長
　伊勢崎市　　消防署長

資料等提出者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

資料提出
報告	書	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により	資料提出命令
報告要求	された次の	
資料
報告書	を提出します。	

　なお、提出した資料については、用済みの後	返還
処分	してください。	

　上記の	資料
報告書	を	受領し保管
受領	しました。	

　　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　　　
伊勢崎市消防長　　　　　　　　　　印　
伊勢崎市　　消防署長