様式第12号(第36条関係)
年　　月　　日　

　消防長
　消防署長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　
階級氏名　　　　　　　　　　　

火災予防措置報告書

　次のとおり火災予防措置を行ったので報告します。

1　措置年月日

2　措置時分

3　名称

4　所在地

5　代表者の職・氏名

6　違反の概要

7　違反処理の区分

8　その他