様式第26号(第58条関係)
年　　　月　　　日　

　(宛先)
　伊勢崎市長
　伊勢崎市消防長
　伊勢崎市　　消防署長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

受領書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号の　　　　　　書は、確かに受領しました。