様式第28号(第59条関係)
年　　月　　日　

　消防長　　　　様

伊勢崎市　　消防署長　　　　　　　　　　　　

違反処理完結報告書

　　　　　　　　　　　　の違反処理事案について、次のとおり違反処理が完結したので報告します。

1　対象物名称

2　所在地

3　代表者職・氏名

4　違反処理の完結までの経過

5　その他