様式第2号(その4)(第19条関係)
立入検査結果通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
伊勢崎市消防本部　　　　　　　消防署　　
階級　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　あなたが所有、管理、占有する下記危険物運搬車両について　　　　年　　月　　日消防法第4条によ
り立入検査を行ったところ、	下記のレ印を付した事項に不備が認められるので、速やかに改善するよう通知します。
異状がないので通知します。	
記
所在地	電話　　　(　　　)　　　　　　	
名称	　	責任者氏名	　	
積載品名	類	品名	品目	最大数量	
	　	　	　	リットル、kg	
車両番号	　	検査立会者氏名	　　	
検査項目	違反指導事項	違反指摘箇所等	
標識	□　なし(前後)　□　不鮮明(前後)　□　形状不適(前後)　(危令30)	　	
積載危険物	□　もれ　□　あふれ　□　飛散　　　　　　　　　　　　(危令29)	　	
容器	□　材質不適　□　外装不適　□　内装不適
□　破損　□　変形　□　腐食　　　　　　　　　　　　　(危令28)
□　表示なし　□　表示不鮮明　　　　　　　　　　　　　(危令29)	　	
積載方法	□　収納方法不適　□　容器密封不適　□　転落落下防止不適
□　禁止物品の混載不適　□　遮光性被覆不適　□　防水性被覆不適
□　温度管理不適　□　収納口方向不適　□　積み重ね高さ不適
(危令29)	　	
消火器	□　なし　　　　　　　　　　　　　□　不足
□　失効　　　　　　　　　　　　　□　破損　　　　　　(危令30)
□　腐食　　　　　　　　　　　　　□　機能不良	　	
その他	□
□
□	　	
検査場所	　	検査員	　	
問合せ先	課　消防署　　　　　　　係(担当　　　　　　　　)電話　　　(　　　)　　　　　	
　違反指摘事項等については、　　　　年　　月　　日までに所轄消防長又は消防署長にその改修状況及び改修計画について、報告してください。
※注　　　　　　　　　　レ　違反指摘事項　□　無印適合　レ　改修済　□　訂正
法令の略称　　　　　法(消防法)　危令(危険物の規制に関する政令)　危則(危険物の規制に関する規則)	
　※地域の実状により検査項目等を追加する場合は、その他の欄を利用すること。