様式第19号(第53条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

戒告書

　(住所)
　(氏名)　　　　　　　　　　様

伊勢崎市消防長　　　　　　　　　　　　　　　
伊勢崎市　　消防署長　　　　　　　　　　印　

1　所在地
2　名称
3　用途

　上記対象物については、　　　　　　　　　　　と認めたので、消防法第　　条第　項の規定に基づき　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号をもって、　　　　年　　月　　日までに　　　　　　　　　　することを命じたが、いまだ履行されていない。
　よって、　　　　年　　月　　日までに前記命令を履行しないときは、行政代執行法第2条の規定に基づき代執行を実施し、これに要する全ての費用を徴収します。この旨行政代執行法第3条第1項の規定により戒告します。
　なお、代執行により　　　　　　　　　のために生ずる損害及び処置した物件の管理については、一切その責任を負わないことを申し添えます。

教示
　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。