様式第22号(第53条関係)
第　　　　号　

代執行執行責任者証

　(所属)
　(職氏名)

　上記の者は、次の行政代執行の執行責任者であることを証する。

　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市消防長　　　　　　　　　
伊勢崎市　　消防署長　　　　印　

1　代執行をなすべき事項

2　代執行をなすべき期日