様式第27号(その1)(第59条関係)

違反処理経過簿

対象物	所在地	　	違反者	住所	　	
	名称	　		職業	　	
	用途	　		氏名	　	
	構造	　		生年月日	　	
	規模	　		連絡先	　	
年月日	違反処理の区分等	摘要