様式第1号(第2条関係)（共通様式）
　　　面接記録票
相談番号	　	面接員	・	面接年月日　　年　月　日	
世帯主	住所

氏名
TEL　　　　　　　　　　　携帯番号　　　　　　　　　FAX番号	
来訪者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主との関係	
保護歴	保護歴　　　　　　　にて　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

　　　　　ケース番号(　　　　　)	
世帯構成(不在者も記入し備考に注記)	　	氏名	続柄	性別	生年月日(年齢)	職業	収入額	心身の状況	備考	
	1	　	　	　	(　　)	　	　	　	　	
	2	　	　	　	(　　)	　	　	　	　	
	3	　	　	　	(　　)	　	　	　	　	
	4	　	　	　	(　　)	　	　	　	　	
	5	　	　	　	(　　)	　	　	　	　	
	6	　	　	　	(　　)	　	　	　	　	
相談内容	取扱の端緒	　	
	民生委員	　	
	相談回数	　　　　回	
	相談理由	　	
	相談場所	　	
困窮経緯	　	
住居の状況	　	
最低生活費	生活	円	教育	円	介護負担額	円	
	住居	円	計	円	医療負担額	円	

扶養義務者	続柄	氏名	住所	電話番号	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
資産等	　	　	
負債等	　		
他法給付等	　		
その他	　		
説明・指導内容	制度の説明：	
面接結果の処理	交付書類：	
面接員所見	緊急処理の必要性：　　　　　保護の見通し：　　　　　申請意思：	
指導員意見