様式第4号(第2条関係)（共通様式）
保護決定調書
(変更)
決裁日	年　　　月　　　日	　次のとおり決定してよろしいか伺います。	

ケース番号	世帯主氏名	地区	　	世帯	　	分離	　	民生	　	
　	　	担当	　	労働	　	63	　	格付	　	
		費用	　	併単	　	資産	　	　	
住所	　	電話	　	

申請日
認定(変更)日	　	理由／特記事項	　	
起案日	　			
　扶助決定欄　　(変更後日割日数　　日)
種類	最低生活費	収入充当	扶助額	日割額	所持金	　	一時扶助内訳	　	世帯人員	
生活	　	　	　	　	　		　		居宅	入院	施設	別居	計	
住宅	　	　	　	　	　		　		　	　	　	　	　	
教育	　	　	　	　	　		　	　	
								　	実際家賃	　	
一時	　	　	　	　	　		　				
								　	
施設事務	　	　	　	　	　		　	　	定時支給先	
計	　	　	　	　	　		　		　	
本人支払額	　	　		　			
最低生活認定額	差引扶助額	　		　			
					　	
	　		
員番	氏名	続柄	性別	年齢	級地	在入	一類額	加算種類	加算額	介護保険	学校	学年	教育費	給食費	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
一類額	加算額	二類人員	二類額	冬季加算	期末一時扶助	生活扶助計	施設事務費	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

収入認定内訳欄	収入合計	　	
員	収入種別	収入金額	収入期限	賞与	基礎控除	新規控除	未成控除	実費控除	特別控除	介護控除	他控除	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

別途送金欄	　	　　　　　記事	
員	氏名	送付先	内	金額	期限	区	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　				
　			
　	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	一時扶助	施設事務	支給額計	本人支払額	　			
　月分	正当額	　	　	　	　	　	　	　				
	既決額	　	　	　	　	　	　	　				
	追戻額	　	　	　	　	　	　	　				
　月分	正当額	　	　	　	　	　	　	　				
	既決額	　	　	　	　	　	　	　				
	追戻額