様式第６号（第２条関係）（共通様式）
保護決定調書
（就労自立給付金決定）
決裁日	年　　　月　　　日	　下記のとおり決定してよろしいか伺います。	

ケース番号	世帯主氏名	地区	　	世帯	　	分離	　	民生委員	
　	　	担当	　	労働	　	６３	　		
		費用	　	併単	　	資産	　		
住所	　	

申請日	　	理由	　	
起案日	　			
　就労自立給付金の種類・程度及び支給方法
	１	２	３	
申請番号	　	　
	　	
世帯員氏名	　	　	　　
　	
種類	　	　	　
　	
扶助期間	　	　	　
　	
回数	回	回	回	
基準額	　	　	　
　	
充当額			
	
扶助額			
	
総支給額			
	
支給方法			
	
支給先			

記　　事
　扶助額合計　　　　　　　　　　　円
総支給額合計　　　　　　　　　　円