様式第18号(第4条関係)（共通様式）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　印　

保護決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請された生活保護法による保護を次のとおり開始することに決定しましたので通知します。
1　保護の種類及び支給額
種類	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	一時扶助	合計	　	
月分追加支給額	　	　	　	　	　	　	
月分追加支給額	　	　	　	　	　	　	
月以降支給額　	　	　	　	　	　	　	

　(支給日・支給先)
　支給日　　　　　　　　　支給先
　(別途支給内訳)　実際に支給される金額は、下記金額を差し引いた額です。

　(自己負担額)　この決定によりあなたに負担していただく額です。

2　今回の決定に伴う差額と支給方法

3　保護開始時期　　　　年　月　日
4　決定理由

教示
　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、群馬県知事に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して50日(50日以内に行政不服審査法第43条第3項の規定により通知を受けた場合は70日)を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を　避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。