様式第23号(第5条関係)（共通様式）
ケースNO.　(　　　　　　　)	第　　　　　号	
	年　　月　　日交付	
検診命令書

年　　月　　日　　

　住所

　氏名　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　印　

　次のとおり検診を受けてください。

1　検診事項
　(1)

　(2)

　(3)

2　検診を受ける日時

3　検診を受ける場所

4　検診を行う医療機関
　(1)　名称及び氏名

　(2)　所在地

　(3)　電話番号

　(4)　担当医師名

5　備考

(注意)
　①　検診を受けるときは、この書類を持参してください。
　②　この検診命令は、生活保護法第28条第1項の規定に基づくものです。
　③　この検診命令に従わないときは、同条第5項の規定によりあなたの保護の開始若しくは変更の申請を却下し、又は保護の変更、停止若しくは廃止される場合があります。
　④　この検診命令について疑問のある場合には、福祉事務所に相談してください。