様式第25号(第5条関係)（共通様式）
ケースNO.　(　　　　　　　)	第　　　　　号	
	年　　月　　日交付	
検診料請求書

　伊勢崎市福祉事務所長　様

年　　月　　日　　	
　	指定医療機関の所在地及び名称	　	
	院(所)長	印　	
　次のとおり請求します。	
　	受診者氏名	(　　年　月　日生　歳)　	診療年月日	年　　月　　日　	　	
	住所	　		
	請求額	診察料	初・再　　　　　点	検査名等		
		料　	点			
		料　	点			
		料　	点			
		合計	点	円		
			社保負担額	円	差引額	円		
		文書料	円	　		
　次の口座に振り込んでください。	
　	金融機関名	　	
	口座番号　　当座・普通　No.		
	口座名義人(フリガナ)		
(注意)　この請求書は、伊勢崎市福祉事務所長あてに直接送付してください。