様式第15号(第3条関係)
保護申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	申請者と保護を受ける者の関係	1　本人　　2　扶養義務者
3　同居の親族	

　次のとおりの状況ですので、生活保護法による保護を申請します。	
現在住んでいるところ		本籍地		
１　家族の状況	　	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康	備考	
	1														主			・　・					
	2																	・　・					
	3																	・　・					
	4																	・　・					
	5																	・　・					
	6																	・　・					
	7																	・　・					
	8																	・　・					
	9																	・　・					
	10																	・　・					
2	家族中別居している者の住所氏名	氏名	続柄	住所	

3	生活状況及び財産の所有状況	生活費月額　　　　　　　　　円	資産の状況(預貯金・手持金等)	負債の状況	
		収入月額　　　　　　　　　　円			
4	援助をしてくれる者の状況	氏名	関係	住所	援助の状況	

5	保護を申請する理由