様式第３１号（第１０条関係）（共通様式）

就労自立給付金申請書

次のとおり、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

１．保護を必要としなくなった事由

２．添付書類

３．世帯構成員
氏　　名	性　　別	生　年　月　日	
	男　・　女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男　・　女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男　・　女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男　・　女	年　　月　　日
（　　歳）	
	男　・　女	年　　月　　日
（　　歳）	
上記のとおり相違ありません。

　　年　　月　　日
申請者　住所又は居所

氏名　　　　　　　　　　　

（宛先）伊勢崎市福祉事務所長